Medidas de Calidad en Gastroenterologia

Las “Medidas de Calidad de Servicio” son usadas para evaluar la eficiencia de los servicios de salud. Las medidas utilizadas son las aprobadas por el “National Quality Forum” (NQF), una organización de servicio público sin fines de lucro o afiliación política, formada por todos los interesados en salud (consumidores y proveedores de cuidados de salud).

Estas medidas han sido creadas con el fin de generar información que ayude al consumidor a tomar decisiones basadas en información pertinente. Además, se espera que favorezcan la transparencia y responsabilidad de los proveedores de salud. En el 2011, el NQF y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos crearon la “Estrategia de Calidad Nacional”, la cual produjo el Grupo de Medidas de Rendimiento Nacional (NPMS), un grupo de medidas de calidad que miden los resultados de salud, experiencia del servicio recibido, y recursos utilizados. La mayoría de las Medidas de Calidad usadas por el Centro para Servicios de Medicare and Medicaid (CMS) y los seguros de salud comerciales están contenidos en el NPMS.

A petición de la ley llamada Acto de  Protección al Paciente y Cuidado Asequible (Affordable Care Act) del 2010, CMS (Medicare&Medicaid) creo el sitio de internet llamado “Physcian Compare”, el cual reporta la calidad de los servicios médicos. Este sitio de internet fue lanzado en diciembre 30 del 2010, y CMS planea agregar información sobre calidad en el 2014.

La medidas de Gastroenterología del NPMS fueron desarrolladas con la cooperación de las diferentes sociedades de gastroenterología en los Estados Unidos (AGA, ASGE, ACG, AASLD), y la Fundación Americana de Crohn’s y Colitis a las medidas relacionadas a enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa).

En la actualidad, las medidas de calidad específicas a Gastroenterología tienen que ver con Cáncer Colorectal (CCR), Hepatitis C (HCV), enfermedad inflamatoria intestinal (EII), y Reflujo Gastroesophagico (RGE). Estas medidas no son el único cuidado que los pacientes con estas condiciones deben recibir, pero si son indicadores de la calidad del servicio recibido en el tratamiento de ellas.

Detección de Cáncer Colorectal

El Cáncer Colorectal (CCR) es el tercer cáncer más común en hombres y mujeres, y la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. El CCR se puede prevenir con la detección temprana y eliminación de pólipos adenomatosos. La colonoscopia de detección precoz de CCR/pólipos  (examen con una cámara endoscópica del colon para detección de pólipos en personas sin síntomas o historia de pólipos o cáncer) y/o vigilancia (personas con historia personal o familiar de CCR o pólipos) han mostrado que reducen el número de muertes causadas por CCR al detectar y eliminar pólipos importantes, y por diagnosticar tumores tempranos cuando aún pueden ser curados.

Es importante que pacientes conozcan lo siguiente:

A) Los pólipos adenomatosos son comunes en adultos después de la edad de 50, pero la mayoría de ellos no se transformaran en cáncer colorectal; el tipo de tejido (histología) y el tamaño determinan el riesgo de malignizarse.

B) Pólipos adenomatosos, o adenomas, representan de la mitad a dos tercios de todos los pólipos del colon, y tienen riesgo de progresar a un CCR.

C) Adenomas “avanzados” (con el más alto riesgo de cáncer) son aquellos pólipos más grandes de 10 milímetros, con tejido mostrando “displasia de alto grado”, o con un componente “velloso” (adenoma velloso, o adenoma tubulovelloso).

La Colonoscopia

En la actualidad, la colonoscopia es el mejor que se puede usar para la detección temprana de CCR y adenomas del colon en pacientes sin síntomas de 50  o más años de edad. Las medidas de calidad (ver la tabla) tratan de evaluar que la colonoscopia de detección temprana empiecen a la edad correcta. La edad de 50 años o mas es usada para pacientes sin historia personal o familiar de cáncer de colon o adenomas de colon. La edad de 40 años, o 10 años antes de la edad del caso mas joven en la familia inmediata, es usada para pacientes con CRC o adenoma de colon en un familiar de primer grado antes de los 60 años, o en dos familiares de segundo grado de cualquier edad. La recomendación de cuando repetir una colonoscopia depende de los hallazgos en la colonoscopia previa, 10 años después de una primera colonoscopia negativa, y usualmente entre 3-5 años para aquellos pacientes con pólipos dependiendo de cuantos pólipos fueron sacados y si fueron considerados como adenomas avanzados.

Tasa de Detección de Adenomas

La detección de adenomas del colon depende de la calidad de la colonoscopia. La medida de calidad llamada “tasa de detección de adenomas” (TDA) es la proporción de individuos a los que se le hacen una colonoscopia de detección temprana a quienes se les encuentra uno o más adenomas. El valor de referencia recomendado para una colonoscopia de detección temprana es una TDA de al menos 15% en mujeres y al menos 25% en hombres. Existe un aumento del riesgo de que un CCR aparezca antes de la siguiente colonoscopia cuando esta es realizada por un endoscopista con un TDA de menos de 20%.

Por último, la limpieza adecuada del colon antes de lacolonoscopía es un elemento crítico para que el examen sea exacto y costo-efectivo. El dividir el total de la preparación en dos partes iguales con la segunda parte tomada 4 horas antes de la colonoscopía, o tomar toda la preparación el mismo día del examen, ha mostrado que mejora la calidad de la preparación y aumenta la detección de pólipos importantes. n

Quality Measures in Gastroenterology

Quality measures are tools used to evaluate how well healthcare services are being delivered. The quality measures adopted are those endorsed by the National Quality Forum, a nonprofit, nonpartisan public service organization formed by all those interested in healthcare (consumers and providers of health care). Among the goals of creating these measures are to generate data that will help consumers make informed choices about their healthcare. In addition, these measures are expected to enhance transparency and accountability.

 

In 2011, the NQF and the U.S. Department of Health and Human Services created the National Quality Strategy, which resulted in the National Performance Measure Set (NPMS), a group of quality measures to assess health outcomes, patient experience, and resources used. Most of the Quality Measures used by the Center for Medicare & Medicaid Services (CMS) and commercial insurances are contained in the NPMS.

 

CMS was required by the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) of 2010 to establish the Physician Compare website, which was launched on December 30, 2010. CMS plans to add quality data, and will post the first set of measured data in 2014 from data collected not sooner than 2012.

 

The Gastroenterology (GI) part of the National Performance Measures Set (GI-NPMS) was developed by the cooperation among the different gastroenterology societies (AGA, ASGE, ACG, AASLD), and the Crohn’s and Colitis foundation of America (CCFA) for the measures related to Inflammatory Bowel Disease.

 

Currently the quality measures which are specific to gastroenterology have to do with Colorectal Cancer (CRC), Hepatitis C infection (HCV), Inflammatory Bowel Disease (IBD), and Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). They are not the only care a patient with these conditions should receive, but they are indicators of the quality of care being given.

 

Colorectal Cancer Screening

Colorectal cancer (CRC) is the third most common cancer diagnosed among men and women, and the second leading cause of death from cancer in the United States. CRC may be prevented by early detection and removal of adenomatous polyps. Screening colonoscopy refers to the endoscopic exam of the colon in people without symptoms or history of CRC or polyps, while surveillance colonoscopy refers to the same type of exam but to people with history of colon polyps or CRC. Colonoscopy has been shown to reduce the mortality associated to CRC by detecting and removing significant colon polyps, and diagnosing early lesions when they are more amenable to a curative approach.

 

The current CRC screening recommendations are based on the following:

1) Adenomatous polyps are common in adults over age 50, but the majority of polyps will not develop into colorectal cancer; tissue type (histology) and size determine their risk of evolving to CRC.

2) Adenomatous polyps, or “adenomas”, represent approximately one half to two thirds of all colorectal polyps, and are associated with a higher risk of CRC.

3) Advanced adenomas (higher risk of malignant transformation) are those polyps larger than 10mm, histologically (tissue) having high-grade dysplasia, or showing a significant villous components (villous adenoma, or tubulovillous adenoma).

 

 

Colonoscopy

 

Currently, colonoscopy is the best screening option for early detection of CRC and adenomatous polyps for asymptomatic adults age 50 or older. The CRC quality measures (see table) try to assess that a screening colonoscopy starts at the appropriate age. The age of 50 years or older is used for average risk patients, defined as lack of a personal or family history of CRC or colon adenomas.  The age of 40 years, or 10 years before the youngest case in the immediate family, is used for patients with either CRC or adenomatous polyps in a first-degree relative before age 60 or in 2 or more first-degree relatives at any age. The time interval to repeat a colonoscopy will depend on the findings, with 10 years for a negative colonoscopy, and usually between 3-5 years for those with polyps removed, depending on number of polyps and whether they were considered advanced.

 

Adenoma Detection Rate

The detection of adenomatous polyps depends on the quality of the colonoscopy. The quality measure called the Adenoma Detection Rate (ADR) is the proportion of individuals undergoing a complete screening colonoscopy who have one or more adenomas detected. The recommended benchmarks for a quality colonoscopy have been an ADR on screening colonoscopies of at least 15% in women and at least 25% in men. There is an increased risk of a CRC lesion appearing before the next screening colonoscopy is indicated when the procedure is performed by an endoscopist with a lower than 20% ADR.

 

Lastly, an adequate bowel preparation (cleansing) is a critical element in the accuracy and cost-effectiveness of CRC screening. Either splitting the preparation in 2 equal parts with the second part taken four hours before the colonoscopy, or taking the entire preparation the same day of the procedure, have been shown to improve the quality of the preparation and increase the detection of significant polyps. n